Заявление за издаване на ЕЗОК :PDF

Банка ДСК извършва безплатно услугата по попълване на заявление за издаване на ЕЗОК на място. Единствено е необходимо да се носи копие от лична карта и други документи, ако са необходими.  

А. Заявлението се подава лично от здравноосигуреното лице, желаещо да получи ЕЗОК.
Б. Необходими документи:
1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец, на лицето желаещо да получи ЕЗОК – представя се за сверяване на данните.
В. Начин на попълване на заявлението. Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. В полетата, обозначени с квадрат се посочва верният отговор със знак „X“.

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

Попълват данните по лична карта на лицето, желаещо да получи ЕЗОК. Постоянен адрес е този, който е записан в личната карта или картата на чужденец. В графата „ЕГН/ЛНЧ/ЛН/Сл. номер от НАП“ се посочва съответният идентификатор на лицето, желаещо да получи ЕЗОК.
В графа „настоящ адрес“ се попълва настоящ адрес, когато той е различен от постоянния, съгласно „Удостоверение за настоящ адрес”, издадено от общината на чиято територия пребивава или съгласно адресна регистрация. Заявлението се подписва лично от лицето, желаещо да получи ЕЗОК.

А. Заявлението се подава лично от пълномощника на здравноосигуреното лице, желаещо да получи ЕЗОК.
Б. Необходими документи:
1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на упълномощеното лице – представя се за сверяване на данните.
2. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – копие със заверка „Вярно с оригинала” и подпис на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В. Начин на попълване на заявлението. Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. В полетата, обозначени с квадрат се посочва верният отговор със знак „X“.

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

В графа „Заявление“ се попълват данните на пълномощника по лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец. Постоянен адрес е този, който е записан в личната карта или картата на чужденец.
В графата „ЕГН/ЛНЧ/ЛН/Сл. номер от НАП“ се посочва съответният идентификатор на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В графа „имена на кирилица и латинеца, и дата на раждане“ се попълват данните точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В графа „Документ за самоличност“ се попълват данните на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В графа „настоящ адрес“ се попълва този, който е записан в личната карта или карта на чужденец.
Заявлението се подписва лично от пълномощника.
На гърба на заявлението в графа „пълномощно“ се попълват данните на лицето, на което ще се издава ЕЗОК и на пълномощника по лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец. Пълномощното се подписва лично от лицето, на което ще се издава ЕЗОК. Нотариална заверка не се изисква.

А. Заявлението се подава лично от родителя/настойника на детето, на което ще се издава ЕЗОК.
Б. Необходими документи:
1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на родителя/настойника – представя се за сверяване на данните. 2. Задграничен паспорт или карта на чужденец (ако има такива) на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – представя се за сверяване на данните.
3. Акт за раждане на детето или документ удостоверяващ права на настойник/родител - оригинал за сверяване на данните и копие със заверка „Вярно с оригинала” и подпис на родителя/настойника.
4. Документи, удостоверяващи качеството на родителя/настойника - удостоверение за раждане, акт за брак, съдебно решение и др., в оригинал за сверяване на данните и копие със заверка „Вярно с оригинала” и подпис на родителя/настойника.
В. Начин на попълване на заявлението.
Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец (ако има такива). В полетата, обозначени с квадрат се посочва верният отговор със знак „X“.

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

В графа „Заявление“ се попълват данните на родителя/настойника по лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец. Постоянен адрес е този, който е записан в личната карта или картата на чужденец. В графата „ЕГН/ЛНЧ/ЛН/Сл. номер от НАП“ се посочва съответният идентификатор на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В графа „имена на кирилица и латинеца, и дата на раждане“ се попълват данните точно както са изписани в задграничния паспорт или картата на чужденец (ако има такива) на лицето, на което ще се издава ЕЗОК. В графа „Документ за самоличност“ се попълват данните на лицето, на което ще се издава ЕЗОК. В графа „настоящ адрес“ се попълва този, който е записан в личната карта или карта на чужденец, ако има такава, а в случаите в които няма такива се посочва постоянният адрес на родителите/настойниците или на един от тях, когато техните адреси са различни. Заявлението се подписва лично от родителя/настойника.

А. Заявлението се подава лично от родителя/настойника на детето, на което ще се издава ЕЗОК.
Б. Необходими документи:
1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на родителя/настойника – представя се за сверяване на данните.
2. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – представя се за сверяване на данните.
3. Акт за раждане на детето и при необходимост документ удостоверяващ права на настойник/родител (акт за брак, съдебно решение и др.) - оригинал за сверяване на данните и копие със заверка „Вярно с оригинала” и подпис на родителя/настойника.
В. Начин на попълване на заявлението.
Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. В полетата, обозначени с квадрат се посочва верният отговор със знак „X“

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

В графа „Заявление“ се попълват данните на родителя/настойника по лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец. Постоянен адрес е този, който е записан в личната карта или картата на чужденец. В графата „ЕГН/ЛНЧ/ЛН/Сл. номер от НАП“ се посочва съответният идентификатор на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
В графа „имена на кирилица и латинеца, и дата на раждане“ се попълват данните точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК. В графа „Документ за самоличност“ се попълват данните на лицето, на което ще се издава ЕЗОК. В графа „лична карта“ се попълват данните по лична карта. В графа „настоящ адрес“ се попълва този, който е записан в личната карта или карта на чужденец.
Заявлението се подписва лично от родителя/настойника.

СРОК НА ИЗДАВАНЕ – 15 КАЛЕНДАРНИ ДНИ.
СРОКЪТ ЗА ИЗДАВАНЕ СЕ БРОИ ОТ ДЕНЯ СЛЕДВАЩ ПРИЕМАНЕТО НА ЗАЯВЛЕНИЕТО!!!
СРОК НА ВАЛИДНОСТ – 1 година, с изключение на:
- за пенсионери – 10 години;
- за лица до 18 години – 5 години или до навършване на 18 години, но не по-малко от 1 година;
- за пълнолетни лица с ТЕЛК, които не са пенсионери – до срока на ТЕЛК-а.

ПОДНОВЯВАНЕ НА ЕЗОК - може да се извърши не по-рано от 25 календарни дни преди изтичане крайния срок на картата.

КРАЖБА/ИЗГУБВАНЕ/УНИЩОЖАВАНЕ - лицето подава уведомление по образец в РЗОК.

ЗАЯВЛЕНИЯ – приема се само типова бланка.

Когато лицето не може лично да си получи готовата ЕЗОК, може да упълномощи друго лице, като попълни пълномощното и изрично предупреди служителя приемащ заявлението.

Когато лицето няма документ за самоличност поради изтекъл срок, изгубване, то няма право да подаде ново заявление за издаване на ЕЗОК до излизането на новият му документ за самоличност.