Начало >> Заявление

УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявление за издаване на ЕЗОК :

ФОРМАТ ЗА ЕЛЕКТРОННО ПОПЪЛВАНЕ PDF

ФОРМАТ ЗА РАЗПЕЧАТВАНЕ PDF

„Първа инвестиционна банка“ АД извършва безплатно услугата по попълване на заявление за издаване на ЕЗОК на място. Единствено е необходимо да се носи копие от лична карта и други документи, ако са необходими.  

ИЗДАВАНЕ НА ЕЗОК НА ПЪЛНОЛЕТНО ЗДРАВНООСИГУРЕНО ЛИЦЕ, КОЕТО ПОДАВА ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЧНО

А. Заявлението се подава лично от здравноосигуреното лице, желаещо да получи ЕЗОК.

Б. Необходими документи:

1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец, на лицето желаещо да получи ЕЗОК – представя се за сверяване на данните.

В. Начин на попълване на заявлението:

Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. Квадратчетата, в които трябва да се посочи верният отговор се отбелязват със знак "X".

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

В Част „А“ се попълват трите имена на кирилица и латиница, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер от НАП и дата на раждане (само в случай на ЛНЧ или Служебен номер от НАП), точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
Попълването на телефон и имейл е препоръчително, за да може НЗОК да се свърже в случай на необходимост.

Част „Б“ не се попълва.

На гърба на заявлението, в горната част, се попълва дата и се полага подпис лично от лицето, желаещо да му бъде издадена ЕЗОК.

ИЗДАВАНЕ НА ЕЗОК НА ПЪЛНОЛЕТНО ЗДРАВНООСИГУРЕНО ЛИЦЕ, КОИТО НЕ МОГАТ ДА СЕ ЯВЯТ ЛИЧНО, В СЛУЧАИТЕ С ПЪЛНОМОЩНО

А. Заявлението се подава лично от пълномощника на здравноосигуреното лице, желаещо да получи ЕЗОК.

Б. Необходими документи:

1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на упълномощеното лице – представя се за сверяване на данните.

2. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – представя оригинал или копие за сверяване на данните.

3. При подаване на заявление се изисква пълномощно – представя се в оригинал за сверяване на данните, а оригинал или копие, от което се прикрепва към заявлението.

4. При получаване на готовата ЕЗОК се изисква нотариално заверено пълномощно - представя се в оригинал за сверяване на данните. Нотариална заверка на пълномощното не се изисква само в случаите на съпруг/съпруга - представя се пълномощното и акт за брак за сверяване на правата и данните в оригинал.

Забележка:

За подаване на заявление не се изисква нотариална заверка на пълномощното. За получаване на готовата ЕЗОК се изисква нотариална заверка на пълномощното, като нотариална заверка на пълномощното не се изисква само в случаите на съпруг/съпруга.

Форма на пълномощното – може да е на гърба на заявлението, а може и в отделен документ - пълномощно, но с изрично вписан текст отнасящ се за ЕЗОК.

В. Начин на попълване на заявлението:

Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. Квадратчетата, в които трябва да се посочи верният отговор се отбелязват със знак "X".

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

Част „А“ не се попълва.

В Част „Б“ се попълват данните на представляващото лице (пълномощника).
Попълването на телефон и имейл е препоръчително, за да може НЗОК да се свърже в случай на необходимост.
В Част „Б“ в „Данни за лицето“ се попълват трите имена на кирилица и латиница, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер от НАП и дата на раждане (само в случай на ЛНЧ или Служебен номер от НАП), точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
На гърба на заявлението, в горната част, се попълва дата и се полага подпис лично от представляващото лице (пълномощника).

За подаване на заявление не се изисква нотариална заверка на пълномощното. За получаване на готовата ЕЗОК се изисква нотариална заверка на пълномощното, като нотариална заверка на пълномощното не се изисква само в случаите на съпруг/съпруга. Форма на пълномощното – може да е на гърба на заявлението, а може и в отделен документ - пълномощно, но с изрично вписан текст отнасящ се за ЕЗОК.

Пълномощното се подписва лично от лицето, на което ще се издава ЕЗОК.

ИЗДАВАНЕ НА ЕЗОК НА ПЪЛНОЛЕТНО ЗДРАВНООСИГУРЕНО ЛИЦЕ, ПОСТАВЕНО ПОД ЗАПРЕЩЕНИЕ ИЛИ ДРУГО

A. Заявлението се подава лично от настойника/попечителя на здравноосигуреното лице, на което ще се издава ЕЗОК.

Б. Необходими документи:

1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на настойника/попечителя – представя се за сверяване на данните.

2. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – представя се за сверяване на данните в оригинал или копие.

3. Документ, удостоверяващ правата на настойника/попечителя (съдебно решение и др.) - копие със заверка „Вярно с оригинала”, което се прилага към заявлението.

В. Начин на попълване на заявлението:

Заявлението се попълва на компютър или на ръка четливо с печатни букви. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец. Квадратчетата, в които трябва да се посочи верният отговор се отбелязват със знак "X".

МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

Част „А“ не се попълва.

В Част „Б“ се попълват данните на представляващото лице.
Попълването на телефон и имейл е препоръчително, за да може НЗОК да се свърже в случай на необходимост.
В Част „Б“ в „Данни за лицето“ се попълват трите имена на кирилица и латиница, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер от НАП и дата на раждане (само в случай на ЛНЧ или Служебен номер от НАП), точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
На гърба на заявлението, в горната част, се попълва дата и се полага подпис лично от представляващото лице .

ИЗДАВАНЕ НА ЕЗОК НА ЛИЦА ДО 18 ГОДИНИ.

А. Заявлението се подава лично от родителя/настойника на детето, на което ще се издава ЕЗОК.

Б. Необходими документи:

1. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец на родителя/настойника – представя се за сверяване на данните.

2. Лична карта, задграничен паспорт или карта на чужденец (ако има такива) на лицето, на което ще се издава ЕЗОК – представя се за сверяване на данните.

3. Документ, удостоверяващ правата на родителя/настойника (удостоверения от общината, в това число удостоверение за раждане на детето, заповеди и съгласия на социалните дирекции, актове за брак, съдебни решения и др.) - копие със заверка „Вярно с оригинала”, което се прилага към заявлението.

В. Начин на попълване на заявлението:


МОЛЯ ЧЕТЕТЕ ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!!!

Част „А“ не се попълва.
В Част „Б“ се попълват данните на родителя/настойника.
Попълването на телефон и имейл е препоръчително, за да може НЗОК да се свърже в случай на необходимост.
В Част „Б“ в „Данни за лицето“ се попълват трите имена на кирилица и латиница, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер от НАП и дата на раждане (само в случай на ЛНЧ или Служебен номер от НАП), точно както са изписани в личната карта, задграничния паспорт или картата на чужденец на лицето, на което ще се издава ЕЗОК.
На гърба на заявлението, в горната част, се попълва дата и се полага подпис лично от родителя/настойника.

ОБЩИ

СРОК НА ИЗДАВАНЕ – 15 КАЛЕНДАРНИ ДНИ. СРОКЪТ ЗА ИЗДАВАНЕ СЕ БРОИ ОТ ДЕНЯ СЛЕДВАЩ ПРИЕМАНЕТО НА ЗАЯВЛЕНИЕТО!!!

СРОК НА ВАЛИДНОСТ – 1 година, с изключение на:
- за пенсионери – 10 години;
- за лица до 18 години – 5 години или до навършване на 18 години, но не по-малко от 1 година;
- за пълнолетни лица с ТЕЛК, които не са пенсионери – до срока на ТЕЛК-а.

ПОДНОВЯВАНЕ НА ЕЗОК - може да се извърши не по-рано от 25 календарни дни преди изтичане крайния срок на картата.

КРАЖБА/ИЗГУБВАНЕ/УНИЩОЖАВАНЕ - лицето подава уведомление по образец в РЗОК.

ЗАЯВЛЕНИЯ – приема се само типова бланка.

Упълномощаване - когато лицето не може лично да подаде заявление и/или да си получи готовата ЕЗОК, може да упълномощи друго лице. За подаване на заявление не се изисква нотариална заверка на пълномощното. За получаване на готовата ЕЗОК се изисква нотариална заверка на пълномощното, като нотариална заверка на пълномощното не се изисква само в случаите на съпруг/съпруга. Форма на пълномощното – може да е на гърба на заявлението, а може и в отделен документ - пълномощно, но с изрично вписан текст отнасящ се за ЕЗОК.

Когато лицето няма документ за самоличност поради изтекъл срок, изгубване, то няма право да подаде ново заявление за издаване на ЕЗОК до излизането на новият му документ за самоличност.

ЕЗОК може да се получи само от дистрибуторския пункт (офиса на банката), в който е била заявена.

Сподели